Flama y brisa se imbrican en tibia caricia. Nodriza del crepúsculo, la ciudad aguarda el alba y reverencia el mar que la corteja. Simbiosis de océano y resol; génesis de sus epítetos y suntuosidad; especie de sortilegio de esta ribera caribeña... Cienfuegos, la Perla del Sur.

miércoles, 9 de abril de 2014

Dengue: realidad sin pasaporte (+infografía, videos, estadísticas)

Por Mercedes Caro Nodarse  



  Pero con la suficiente capacidad para el cruce de cualquier frontera nacional y así amenazar a la provincia de Cienfuegos. Es por esa razón, y dado el incremento de los focos del mosquito Aedes aegypti, que las autoridades sanitarias del territorio desarrollan audiencias públicas en los barrios de la Perla del Sur, con vistas a frenar los brotes epidémicos. 

  El peligro está en dependencia de la presencia del vector. En todo lugar donde viva y se multiplique el mosquito, hay riesgo de dengue, el cual en su variante hemorrágica puede resultar mortal.

  A falta de una vacuna (el IPK y el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología trabajan de conjunto en el desarrollo de una vacuna no viva de subunidad recombinante, con determinadas proteínas del virus), la prevención y control del agente transmisor sigue siendo la única manera de evitar la expansión de la fiebre tropical; sin embargo, se requiere de la colaboración de todos y cada uno de los habitantes del territorio, por cuanto los criaderos están siempre -o casi siempre- dentro o muy próximos a los domicilios.

  Persisten casos, y no pocos, de personas que se niegan a la aplicación de los tratamientos preventivos, cierran las puertas de sus casas, evitan las inspecciones y hasta maltratan a los compañeros de la Campaña Antivectorial. Es precisamente ante situaciones de este tipo, donde deberán incrementarse las acciones por parte de los inspectores, máxime cuando se trata de la salud de la población en general.

  Especialistas del Centro Municipal de Higiene y Epidemiología en Cienfuegos, explicación acerca de esta enfermedad, la cual más que un virus, resulta un complejo viral, con cuatro serotipos distintos, cada uno de ellos puede producirlo, incluso, el hemorrágico.

  Apoyados por pancartas y las proyecciones de videos, comentan en los debates sostenidos con miembros de la comunidades, cómo se manifiesta el cuadro clínico y las medidas a adoptar en el caso de presentarse alguno de los síntomas. Lo primero será acudir a una unidad asistencial. “Nadie con fiebre debe quedarse en casa”, explican.

  El reservorio natural del dengue lo constituye, fundamentalmente, el hombre.  La peor epidemia de Cuba, en el año 1981, mató a 101 menores de 18 años y a 57 adultos. Se registraron, además, 344 mil 203 casos, de los cuales 10 mil 312 fueron hemorrágicos.

  Para controlar aquella mortal epidemia, tuvieron que emplearse 103 millones de dólares, de los cuales 43 se emplearon en insecticidas y equipos de fumigación, según datos oficiales.

  Ahora, la abatida se concentra en el tratamiento químico (fumigaciones casa por casa) en las zonas más críticas; y el físico (abatizar, limpiar los tanques, flamear, organizar las áreas), para ello utilizan “fuerzas” provenientes de otros municipios de la provincia.

  Lo primordial resulta la vigilancia del vector. Sin Aedes aegypti no hay dengue. El programa de prevención y control incluye obligatoriamente la participación de la comunidad.

  Y a pesar de que resulta alentador escuchar acerca de los esfuerzos realizados por nuestros investigadores y científicos, debemos recordar que aún la vacuna se encuentra en fase de estudios preclínicos en ratones y monos, última etapa antes de pasar a la clínica (en humanos).



COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD EN CUBA



  De los 114 vectores de transmisión existentes en el mundo hay 52 en Cuba, entre ellos tres variedades de mosquitos capaces de generar enfermedades, junto con roedores y algunos tipos de caracoles.

  Con un crecimiento de más de 30 veces en los últimos 50 años, el dengue continúa siendo una de las enfermedades contagiosas de mayor incidencia en la región de las Américas, aseguró recientemente el doctor Manuel Santín Peña, director Nacional de Epidemiología, del Ministerio de Salud Pública (Minsap).

  El especialista informó que la amenaza de este virus es permanente, pues cada año lo padecen entre 50 y 100 millones de personas, de ellos 500 mil lo sufren de forma grave y 25 mil mueren. Solo en las Américas —donde circulan los cuatro serotipos de la enfermedad— hay un contagio de 2,3 millones de personas. En este caso Cuba está en un permanente peligro por la circulación de viajeros, comentó.

  Santín alertó sobre la influencia del cambio climático en el incremento de la aparición de estas enfermedades, no solo en los países subdesarrollados, sino también en los desarrollados, con el dengue como una de las principales. A este se suman otros padecimientos como el paludismo, una de las más mortíferas, que en Cuba está controlado; así como la malaria, presente de forma endémica en 21 países de la región; y advirtió sobre la presencia en diez naciones del Caribe de la chikungunya, una enfermedad con brotes masivos en Asia y África, transmitida por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, ambos presentes en Cuba.  De ahí que el riesgo de que pueda aparecer en la Isla es mayor, por lo cual es preciso extremar las medidas de control y prevención, apuntó.

  Explicó que esta es una enfermedad similar al dengue. Conocida también como la fiebre chikungunya, se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son dolores musculares y de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días.

  En el transcurso de 2013 y en lo que va de 2014 se detectaron 129 pacientes con enfermedades de riesgo en el control de fronteras. Además, en el país se ha diseñado un programa de prevención y control integral, que implica sistemas de atención a aquellas zonas de riesgo, en los lugares donde está la mayor concentración de personas.

  Significó que Cuba dispone de un programa de cobertura universal único en el continente. Aquí se establece un sistema de control y revisión a las viviendas y centros laborales y estudiantiles que llega cada 22 días a las zonas de riesgo, y cada 44 en el resto. Este programa integral no solo implica el control de los mosquitos, sino de todos los vectores, como los roedores, precisó.

  “Ha sido concebido para realizar acciones durante todo el año, con un enfoque preventivo, y no una campaña ante los brotes”, advirtió.

Todos los especialistas llaman la atención sobre la responsabilidad ciudadana en el control e higiene de los desechos, prácticas que no son privativas de las ciudades.

  Insistimos en la necesidad de que en el interior de la vivienda exista un control riguroso, pues desde allí se pueden generar los vectores, pues casi siempre quienes se niegan a la revisión de sus domicilios no tienen una clara percepción del riesgo que corren, en lo cual, incide, la falta de información, pero también la conducta personal, desde los códigos de la responsabilidad individual, colectiva, hasta las acciones del Sistema de Salud Pública.

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA ACTUAL DEL DENGUE EN LAS AMÉRICAS


 En los últimos años, el dengue ha ido reemplazando a la malaria como la enfermedad transmitida por vectores más prevalente en Asia, partes de África y América. Según datos de la OPS, muchos países americanos ya reportan la circulación de más de un serotipo de los cuatro que existen, y lo consideran como  la única enfermedad tropical desatendida (ETD), expandida en la última década.

 El dengue en el año 2013 tuvo un comportamiento francamente epidémico para la región de las Américas, con el mayor reporte histórico de casos. En total más de 2.3 millones de casos fueron notificados por los países, con 37,692 casos de dengue grave y 1,280 muertes, para una letalidad del 0.05%. La incidencia promedio de dengue fue de 430.8 x 100 mil habitantes y se reportó la circulación de los cuatro serotipos en la región, y la circulación simultánea de todos ellos en 11 países y/o territorios.

  En el año 2014, hasta la semana epidemiológica (SE) número 8, se habían reportado un total de 73,763 casos de dengue en todo el continente. La subregión Andina reporta el mayor número de casos (29,727) e incidencia de dengue (27.6 x 100 mil habitantes), seguido por el cono Sur (22,714 casos) y posteriormente Norteamérica, México y Centroamérica (18,988 casos), un comportamiento similar al de años anteriores en esta primera mitad del año. Los casos graves de dengue en la región ascienden a 1,264, con el reporte de 25 defunciones, para una letalidad promedio del 0.03%. Los países que han reportado defunciones por dengue han sido; Perú (9), Panamá (6), República Dominicana (5), Brasil (4) y Paraguay (1). Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el continente, para esta fecha ya en México, Nicaragua, Perú y Venezuela se ha confirmado la circulación simultánea de todos ellos.

  Nicaragua, Panamá y Venezuela son los países de la región que se han visto afectados con brotes dengue aun cuando no inicia el comienzo de la estación de lluvias (mayo). Nicaragua ha reportado un total de 8,178 casos, para una incidencia de 157 x 100 mil habitantes, pero sin reporte de casos graves, ni fallecidos. Venezuela por su parte, ha reportado un total de 10,883 casos, para una incidencia de 50.4 x 100 mil habitantes, con 36 casos graves pero sin muertes por esta enfermedad. Panamá ha reportado 2,859 casos para una incidencia de 80.4 x 100 mil habitantes, con 13 casos graves de dengue y 6 fallecidos, para una letalidad del 0.21%. Estas situaciones tempranas de brote deben alertar a estos países, ya que pueden ser la antesala de epidemias severas en los meses de mayor circulación histórica para ellos (a partir de mayo y junio) y en el resto del continente se deben extremar las medidas de vigilancia y respuesta oportuna ante cualquier incremento inusual.

  Los problemas de abastecimiento de agua potable, así como un inadecuado sistema de eliminación de aguas residuales, sumado a la falta de ordenamiento ambiental en las viviendas y sus alrededores son problemas que facilitan en gran medida la proliferación de criaderos del mosquito transmisor de esta enfermedad. Es sabido que toda acción que se realice para mejorar las condiciones actuales de estas determinantes, tendrán un efecto directo en la reducción del riesgo de transmisión del dengue y en su morbilidad. Esto es tarea de todos.

  La OPS/OMS por su parte continúa el asesoramiento a todos los países para intensificar las medidas técnicas de prevención y control del dengue, basadas en la Estrategia de Gestión Integrada (EGI-dengue) que los países implementan. En el mes de febrero del 2014 se llevó a cabo en Panamá una reunión para la implementación del Modelo de Vigilancia Epidemiológica Integrada del Dengue, la cual contó con la participación de 8 países de la región, los que tendrán en los próximos meses la responsabilidad de validarlo. Este modelo permitirá estandarizar la vigilancia, haciendo  comparables los datos entre países y permitirá una mejor caracterización del comportamiento de la enfermedad.

  Finalmente queremos destacar que todos los países están haciendo el máximo esfuerzo por garantizar la aplicación de las nuevas Guías de atención a pacientes de la OPS/OMS para evitar al máximo las  muertes por dengue.



ACERCA DE LA VACUNA



La máster en Virología, Alienys Izquierdo Oliva, miembro del Proyecto Nacional Vacuna Dengue, explicó que “se trata de una proteína, una región del virus muy específica que induce anticuerpos neutralizantes. O sea, si tenemos anticuerpos neutralizantes entonces vamos a tener protección”, detalló.

  Este inmunógeno se encuentra en la fase de estudios preclínicos en ratones y monos, última etapa antes de pasar a la clínica (en humanos). El primer paso fue la aplicación y evaluación de formulaciones monovalentes, o sea, una por cada serotipo del dengue (DEN-1, 2, 3 y 4). Hasta ahora han demostrado su efectividad en el control de la multiplicación del virus en esos animales, lo que evidencia la posibilidad que tiene de proteger contra la enfermedad, precisó.

  Ahora corresponde mezclar estas formulaciones monovalentes y hacer una vacuna tetravalente, que es la que en estos momentos estamos evaluando en ratones y vamos a evaluar en primates no humanos. “Queremos saber qué pasa cuando se mezclan las cuatro proteínas en una formulación, teniendo en cuenta que el dengue porta cuatro virus diferentes y la vacuna debe contrarrestar cada uno de estos”, ahondó.

  En opinión de Izquierdo Oliva la ventaja que tiene el candidato cubano es que no es una vacuna replicativa. O sea, no es un virus vivo con la capacidad de replicarse y sensibilizar al individuo a desarrollar formas severas de la enfermedad. “Ese es el principal problema que tienen las vacunas de la competencia en el mundo que están en estudios clínicos más avanzados. Estas tienen el riesgo de que la persona vacunada no desarrolle una inmunidad pareja para los cuatro serotipos, y pueda quedar sensibilizada a una segunda infección por otro serotipo, lo cual puede expresarse con iguales síntomas o con una forma grave de la enfermedad”, acotó.

  El doctor Luiz Jacinto da Silva, director de la Iniciativa para la Vacuna del Dengue (DVI) en Brasil, consideró que la futura vacuna debe tener un perfil de seguridad muy claro, con un régimen de inmunización muy rápido, porque es un fármaco para uso masivo y en un corto espacio de tiempo. “Asimismo, tiene que ser apropiada para varias edades, genéticamente estable, estimular anticuerpos neutralizantes y contar con inmunidad a largo plazo”, refirió.

  “Los primeros resultados de estudios de fase tres, o sea, cuando la vacuna fue probada en gran número de humanos, pudieran comenzar a verse a finales de 2014. Pero prefiero no albergar muchas expectativas”, concluyó.

  Andrea Vicari, asesor internacional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), afirmó que, de encontrarse una vacuna efectiva contra este flagelo, surgirán una serie de desafíos para las naciones, entre los que se encuentran la gran demanda que tendremos de toda la población que corre riesgo de enfermarse.

  Según la experta del IPK, aún queda mucho tiempo antes de que Cuba pueda mostrar al mundo una vacuna efectiva contra el dengue. “Debe concluirse primero la etapa de evaluación preclínica en ratones y monos, para pasar a los estudios clínicos. Además, una sola evaluación de formulación tetravalente en monos tampoco sería suficiente para probar en humanos con seguridad”, subrayó.



NOTAS SOBRE EL DENGUE



-Cerca de 500 millones de personas en las Américas están actualmente en riesgo de contraer dengue.

  -En 2013, un año epidémico para la región, se registraron 2,3 millones de casos y una incidencia de 430,8 cada 100 mil. Se registraron también 37.692 casos de dengue grave y mil 280 muertes en el continente.

  -Es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN, al cual se le reconocen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) que son transmitidos por el Aedes aegypti como principal vector. Se manifiesta clínicamente en dos formas principales: la fiebre del dengue (FD) también llamada dengue clásico y la forma hemorrágica: fiebre hemorrágica del dengue (FHD) a veces con síndrome de choque por dengue (FHD/SCD).

  -Se expresa por fiebre, muchos dolores en el cuerpo (de ahí quizás el calificativo de rompehuesos), a veces con erupción. A diferencia de la gripe, este no tiene manifestaciones respiratorias, como rinitis o tos, sino digestivas: vómitos y dolor abdominal. Puede ocurrir sangramiento y la muerte sobrevenir por shock.

  -El diagnóstico de confirmación corresponde al laboratorio. Cuando existe un brote el cuadro clínico unido a los datos epidemiológicos pueden ser suficientes.

  -Haber padecido dengue por cualquiera de los cuatro serotipos virales deja inmunizado contra ese serotipo en particular y no por los otros tres. Una segunda infección por otro serotipo puede expresarse con iguales síntomas o algo peor: desarrollar una forma grave de la enfermedad con hemorragias, shock y muerte.

  -No hay droga antiviral efectiva contra el dengue, ni existe aún una vacuna. El tratamiento preventivo es el único verdaderamente efectivo.

  -No existe inmunidad natural contra el dengue. Todo niño o adulto puede contraer la infección y desarrollar la enfermedad. Pero el dengue hemorrágico y el shock por dengue han demostrado ser más frecuentes en blancos y, paradójicamente, en las personas bien nutridas.

  -En la Fiebre por Dengue y Fiebre Hemorrágica Dengue la viremia en el ser humano puede estar presente 1 o 2 días antes del comienzo de la fiebre y se prolonga alrededor de 5 días después del comienzo de ésta, lo cual es variable y puede prolongarse más tiempo, aunque no es lo frecuente.  

 - Después de un período de incubación intrínseca de 10 o 12 días, el virus atraviesa el intestino medio del mosquito vector para infectar otros de sus tejidos, incluyendo las glándulas salivares. Si el mosquito hembra busca su alimento en la sangre de otras personas susceptibles y la pica después que sus glándulas salivares se han infectado, le transmite el virus dengue mediante la inyección del fluido salivar. Esta es la única vía de transmisión de la infección por dengue.



ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS



El adulto de Aedes aegypti, transmisor de Dengue y Fiebre Amarilla, tiene un dorso con bandas de color plateado o amarillo blanquecino sobre fondo oscuro, y un dibujo característico en forma de lira en el dorso del tórax. Las patas están conspicuamente bandeadas y el último artejo de las patas posteriores es blanco. El abdomen de la hembra tiende a ser puntiagudo.

  Este género está extensamente distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y es altamente susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos. Los adultos pierden actividad por desecación o por debajo de 12-14°C.

  Vuelan pocos metros y pican de día o de noche en la vivienda junto a la que nacen. Cada hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140) durante una oviposición (puede haber 2 o más). Lo hace en colecciones de agua naturales o artificiales peridomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas, recipientes descartables diversos, preferentemente de color oscuro) o en hoyos y cavidades de árboles y rocas. Los huevos pueden soportar la desecación durante un año y eclosionar tras unos 4 días de humedad.

  En los últimos años se ha observado en América un aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de la incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica. Esto se atribuye a varios factores:

  -El Dengue es una enfermedad fundamentalmente urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático.

  -El proceso creciente de urbanización, con aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor posibilidad de transmisión del virus.

  -La producción cada vez mayor de recipientes descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector.

  -El aumento de los viajes aéreos y del transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal para el traslado del virus entre los centros poblacionales.

  -La reinfestación de la mayor parte de América tropical por Aedes aegypti, su resistencia a los insecticidas y la ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable a la difusión de la infección.


En toda la América Latina y el resto de las regiones afectadas por el dengue, existen fuertes campañas para su erradicación. Aquí les va una muestra de afiches y videos empleados con el propósito de orientar a la población.

En los mapas apreciarán las regiones con dengue (1) (los puntos amarillos indican epidemia) y la distribución del Aedes aegypti en el planeta (2)


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