Por Mercedes Caro Nodarse
El peligro está
en dependencia de la presencia del vector. En todo lugar donde viva y se
multiplique el mosquito, hay riesgo de dengue, el cual en su variante
hemorrágica puede resultar mortal.
A falta de una vacuna (el IPK y el Centro de
Ingeniería Genética y Biotecnología trabajan de conjunto en el desarrollo de
una vacuna no viva de subunidad recombinante, con determinadas proteínas del
virus), la prevención y control del agente transmisor sigue
siendo la única manera de evitar la expansión de la fiebre tropical; sin
embargo, se requiere de la colaboración de todos y cada uno de los habitantes
del territorio, por cuanto los criaderos están siempre -o casi siempre- dentro
o muy próximos a los domicilios.
Persisten casos,
y no pocos, de personas que se niegan a la aplicación de los tratamientos preventivos,
cierran las puertas de sus casas, evitan las inspecciones y hasta maltratan a
los compañeros de la Campaña Antivectorial. Es precisamente ante situaciones de
este tipo, donde deberán incrementarse las acciones por parte de los
inspectores, máxime cuando se trata de la salud de la población en general.
Especialistas del Centro Municipal de Higiene
y Epidemiología en Cienfuegos, explicación acerca de esta enfermedad, la cual más
que un virus, resulta un complejo viral, con cuatro serotipos distintos, cada
uno de ellos puede producirlo, incluso, el hemorrágico.
Apoyados por
pancartas y las proyecciones de videos, comentan en los debates sostenidos con
miembros de la comunidades, cómo se manifiesta el cuadro clínico y las medidas
a adoptar en el caso de presentarse alguno de los síntomas. Lo primero será
acudir a una unidad asistencial. “Nadie con fiebre debe quedarse en casa”, explican.
El reservorio
natural del dengue lo constituye, fundamentalmente, el hombre. La peor epidemia de Cuba, en el año 1981, mató
a 101 menores de 18 años y a 57 adultos. Se registraron, además, 344 mil 203
casos, de los cuales 10 mil 312 fueron hemorrágicos.
Para controlar aquella
mortal epidemia, tuvieron que emplearse 103 millones de dólares, de los cuales
43 se emplearon en insecticidas y equipos de fumigación, según datos oficiales.
Ahora, la abatida
se concentra en el tratamiento químico (fumigaciones casa por casa) en las
zonas más críticas; y el físico (abatizar, limpiar los tanques, flamear,
organizar las áreas), para ello utilizan “fuerzas” provenientes de otros
municipios de la provincia.
Lo primordial resulta la vigilancia del
vector. Sin Aedes aegypti no hay dengue. El programa de prevención y control
incluye obligatoriamente la participación de la comunidad.
Y a pesar de que resulta alentador escuchar
acerca de los esfuerzos realizados por nuestros investigadores y científicos,
debemos recordar que aún la vacuna se encuentra en fase de estudios preclínicos
en ratones y monos, última etapa antes de pasar a la clínica (en humanos).
COMPORTAMIENTO
DE LA ENFERMEDAD EN CUBA
De los 114 vectores de transmisión existentes
en el mundo hay 52 en Cuba, entre ellos tres variedades de mosquitos capaces de
generar enfermedades, junto con roedores y algunos tipos de caracoles.
Con un crecimiento de más de 30 veces en los
últimos 50 años, el dengue continúa siendo una de las enfermedades contagiosas
de mayor incidencia en la región de las Américas, aseguró recientemente el
doctor Manuel Santín Peña, director Nacional de Epidemiología, del Ministerio
de Salud Pública (Minsap).
El especialista informó que la amenaza de
este virus es permanente, pues cada año lo padecen entre 50 y 100 millones de
personas, de ellos 500 mil lo sufren de forma grave y 25 mil mueren. Solo en
las Américas —donde circulan los cuatro serotipos de la enfermedad— hay un
contagio de 2,3 millones de personas. En este caso Cuba está en un permanente
peligro por la circulación de viajeros, comentó.
Santín alertó sobre la influencia del cambio
climático en el incremento de la aparición de estas enfermedades, no solo en
los países subdesarrollados, sino también en los desarrollados, con el dengue
como una de las principales. A este se suman otros padecimientos como el
paludismo, una de las más mortíferas, que en Cuba está controlado; así como la
malaria, presente de forma endémica en 21 países de la región; y advirtió sobre
la presencia en diez naciones del Caribe de la chikungunya, una enfermedad con brotes masivos en Asia y África,
transmitida por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, ambos presentes
en Cuba. De ahí que el riesgo de que
pueda aparecer en la Isla es mayor, por lo cual es preciso extremar las medidas
de control y prevención, apuntó.
Explicó que esta es una enfermedad similar al
dengue. Conocida también como la fiebre
chikungunya, se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente
acompañada de dolores articulares. Otros signos y síntomas frecuentes son
dolores musculares y de cabeza, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. Los
dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen
en pocos días.
En el transcurso de 2013 y en lo que va de
2014 se detectaron 129 pacientes con enfermedades de riesgo en el control de
fronteras. Además, en el país se ha diseñado un programa de prevención y
control integral, que implica sistemas de atención a aquellas zonas de riesgo,
en los lugares donde está la mayor concentración de personas.
Significó que Cuba dispone de un programa de
cobertura universal único en el continente. Aquí se establece un sistema de
control y revisión a las viviendas y centros laborales y estudiantiles que
llega cada 22 días a las zonas de riesgo, y cada 44 en el resto. Este programa
integral no solo implica el control de los mosquitos, sino de todos los
vectores, como los roedores, precisó.
“Ha sido concebido para realizar acciones
durante todo el año, con un enfoque preventivo, y no una campaña ante los
brotes”, advirtió.
Todos
los especialistas llaman la atención sobre la responsabilidad ciudadana en el
control e higiene de los desechos, prácticas que no son privativas de las
ciudades.
Insistimos en la necesidad de que en el
interior de la vivienda exista un control riguroso, pues desde allí se pueden
generar los vectores, pues casi siempre quienes se niegan a la revisión de sus
domicilios no tienen una clara percepción del riesgo que corren, en lo cual,
incide, la falta de información, pero también la conducta personal, desde los
códigos de la responsabilidad individual, colectiva, hasta las acciones del
Sistema de Salud Pública.
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA ACTUAL DEL DENGUE EN LAS AMÉRICAS
En los últimos años, el dengue ha ido
reemplazando a la malaria como la enfermedad transmitida por vectores más prevalente
en Asia, partes de África y América.
Según datos de la OPS, muchos países americanos ya reportan la circulación de
más de un serotipo de los cuatro que existen, y lo consideran como la única enfermedad tropical desatendida (ETD),
expandida en la última década.
El dengue en el año 2013 tuvo
un comportamiento francamente epidémico para la región de las Américas, con el
mayor reporte histórico de casos. En total más de 2.3 millones de casos fueron
notificados por los países, con 37,692 casos de dengue grave y 1,280 muertes,
para una letalidad del 0.05%. La incidencia promedio de dengue fue de 430.8 x
100 mil habitantes y se reportó la circulación de los cuatro serotipos en la
región, y la circulación simultánea de todos ellos en 11 países y/o territorios.
En el año 2014, hasta la semana
epidemiológica (SE) número 8, se habían reportado un total de 73,763 casos de
dengue en todo el continente. La subregión Andina reporta el mayor número de
casos (29,727) e incidencia de dengue (27.6 x 100 mil habitantes), seguido por
el cono Sur (22,714 casos) y posteriormente Norteamérica, México y
Centroamérica (18,988 casos), un comportamiento similar al de años anteriores
en esta primera mitad del año. Los casos graves de dengue en la región
ascienden a 1,264, con el reporte de 25 defunciones, para una letalidad
promedio del 0.03%. Los países que han reportado defunciones por dengue han
sido; Perú (9), Panamá (6), República Dominicana (5), Brasil (4) y Paraguay
(1). Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el continente, para
esta fecha ya en México, Nicaragua, Perú y Venezuela se ha confirmado la
circulación simultánea de todos ellos.
Nicaragua, Panamá y Venezuela son los países
de la región que se han visto afectados con brotes dengue aun cuando no inicia
el comienzo de la estación de lluvias (mayo). Nicaragua ha reportado un total
de 8,178 casos, para una incidencia de 157 x 100 mil habitantes, pero sin
reporte de casos graves, ni fallecidos. Venezuela por su parte, ha reportado un
total de 10,883 casos, para una incidencia de 50.4 x 100 mil habitantes, con 36
casos graves pero sin muertes por esta enfermedad. Panamá ha reportado 2,859
casos para una incidencia de 80.4 x 100 mil habitantes, con 13 casos graves de
dengue y 6 fallecidos, para una letalidad del 0.21%. Estas situaciones
tempranas de brote deben alertar a estos países, ya que pueden ser la antesala
de epidemias severas en los meses de mayor circulación histórica para ellos (a
partir de mayo y junio) y en el resto del continente se deben extremar las
medidas de vigilancia y respuesta oportuna ante cualquier incremento inusual.
Los problemas de abastecimiento de agua
potable, así como un inadecuado sistema de eliminación de aguas residuales,
sumado a la falta de ordenamiento ambiental en las viviendas y sus alrededores
son problemas que facilitan en gran medida la proliferación de criaderos del
mosquito transmisor de esta enfermedad. Es sabido que toda acción que se
realice para mejorar las condiciones actuales de estas determinantes, tendrán
un efecto directo en la reducción del riesgo de transmisión del dengue y en su
morbilidad. Esto es tarea de todos.
La OPS/OMS por su parte continúa el
asesoramiento a todos los países para intensificar las medidas técnicas de
prevención y control del dengue, basadas en la Estrategia de Gestión Integrada
(EGI-dengue) que los países implementan. En el mes de febrero del 2014 se llevó
a cabo en Panamá una reunión para la implementación del Modelo de Vigilancia
Epidemiológica Integrada del Dengue, la cual contó con la participación de 8
países de la región, los que tendrán en los próximos meses la responsabilidad
de validarlo. Este modelo permitirá estandarizar la vigilancia, haciendo comparables los datos entre países y
permitirá una mejor caracterización del comportamiento de la enfermedad.
Finalmente queremos destacar que todos los
países están haciendo el máximo esfuerzo por garantizar la aplicación de las
nuevas Guías de atención a pacientes de la OPS/OMS para evitar al máximo las muertes por dengue.
ACERCA DE
LA VACUNA
Este inmunógeno se encuentra en la fase de
estudios preclínicos en ratones y monos, última etapa antes de pasar a la
clínica (en humanos). El primer paso fue la aplicación y evaluación de
formulaciones monovalentes, o sea, una por cada serotipo del dengue (DEN-1, 2,
3 y 4). Hasta ahora han demostrado su efectividad en el control de la
multiplicación del virus en esos animales, lo que evidencia la posibilidad que
tiene de proteger contra la enfermedad, precisó.
Ahora corresponde mezclar estas formulaciones
monovalentes y hacer una vacuna tetravalente, que es la que en estos momentos
estamos evaluando en ratones y vamos a evaluar en primates no humanos.
“Queremos saber qué pasa cuando se mezclan las cuatro proteínas en una
formulación, teniendo en cuenta que el dengue porta cuatro virus diferentes y
la vacuna debe contrarrestar cada uno de estos”, ahondó.
En opinión de Izquierdo Oliva la ventaja que
tiene el candidato cubano es que no es una vacuna replicativa. O sea, no es un
virus vivo con la capacidad de replicarse y sensibilizar al individuo a
desarrollar formas severas de la enfermedad. “Ese es el principal problema que
tienen las vacunas de la competencia en el mundo que están en estudios clínicos
más avanzados. Estas tienen el riesgo de que la persona vacunada no desarrolle
una inmunidad pareja para los cuatro serotipos, y pueda quedar sensibilizada a
una segunda infección por otro serotipo, lo cual puede expresarse con iguales
síntomas o con una forma grave de la enfermedad”, acotó.
El doctor Luiz Jacinto da Silva, director de
la Iniciativa para la Vacuna del Dengue (DVI) en Brasil, consideró que la
futura vacuna debe tener un perfil de seguridad muy claro, con un régimen de
inmunización muy rápido, porque es un fármaco para uso masivo y en un corto
espacio de tiempo. “Asimismo, tiene que ser apropiada para varias edades,
genéticamente estable, estimular anticuerpos neutralizantes y contar con
inmunidad a largo plazo”, refirió.
“Los primeros resultados de estudios de fase
tres, o sea, cuando la vacuna fue probada en gran número de humanos, pudieran
comenzar a verse a finales de 2014. Pero prefiero no albergar muchas
expectativas”, concluyó.
Andrea Vicari, asesor internacional de la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), afirmó que, de encontrarse una
vacuna efectiva contra este flagelo, surgirán una serie de desafíos para las
naciones, entre los que se encuentran la gran demanda que tendremos de toda la
población que corre riesgo de enfermarse.
Según la experta del IPK, aún queda mucho
tiempo antes de que Cuba pueda mostrar al mundo una vacuna efectiva contra el
dengue. “Debe concluirse primero la etapa de evaluación preclínica en ratones y
monos, para pasar a los estudios clínicos. Además, una sola evaluación de
formulación tetravalente en monos tampoco sería suficiente para probar en
humanos con seguridad”, subrayó.
NOTAS SOBRE EL DENGUE
-En 2013, un año
epidémico para la región, se registraron 2,3 millones de casos y una incidencia
de 430,8 cada 100 mil. Se registraron también 37.692 casos de dengue grave y mil
280 muertes en el continente.
-Es una
enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN, al cual se le
reconocen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) que son transmitidos
por el Aedes aegypti como principal vector. Se manifiesta clínicamente en dos
formas principales: la fiebre del dengue (FD) también llamada dengue clásico y
la forma hemorrágica: fiebre hemorrágica del dengue (FHD) a veces con síndrome
de choque por dengue (FHD/SCD).
-Se expresa por
fiebre, muchos dolores en el cuerpo (de ahí quizás el calificativo de
rompehuesos), a veces con erupción. A diferencia de la gripe, este no tiene
manifestaciones respiratorias, como rinitis o tos, sino digestivas: vómitos y
dolor abdominal. Puede ocurrir sangramiento y la muerte sobrevenir por shock.
-El diagnóstico
de confirmación corresponde al laboratorio. Cuando existe un brote el cuadro
clínico unido a los datos epidemiológicos pueden ser suficientes.
-Haber padecido
dengue por cualquiera de los cuatro serotipos virales deja inmunizado contra
ese serotipo en particular y no por los otros tres. Una segunda infección por
otro serotipo puede expresarse con iguales síntomas o algo peor: desarrollar
una forma grave de la enfermedad con hemorragias, shock y muerte.
-No hay droga
antiviral efectiva contra el dengue, ni existe aún una vacuna. El tratamiento
preventivo es el único verdaderamente efectivo.
-No existe
inmunidad natural contra el dengue. Todo niño o adulto puede contraer la
infección y desarrollar la enfermedad. Pero el dengue hemorrágico y el shock
por dengue han demostrado ser más frecuentes en blancos y, paradójicamente, en
las personas bien nutridas.
-En la Fiebre por
Dengue y Fiebre Hemorrágica Dengue la viremia en el ser humano puede estar
presente 1 o 2 días antes del comienzo de la fiebre y se prolonga alrededor de
5 días después del comienzo de ésta, lo cual es variable y puede prolongarse
más tiempo, aunque no es lo frecuente.
- Después de un
período de incubación intrínseca de 10 o 12 días, el virus atraviesa el
intestino medio del mosquito vector para infectar otros de sus tejidos,
incluyendo las glándulas salivares. Si el mosquito hembra busca su alimento en
la sangre de otras personas susceptibles y la pica después que sus glándulas
salivares se han infectado, le transmite el virus dengue mediante la inyección
del fluido salivar. Esta es la única vía de transmisión de la infección por
dengue.
ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Este género está
extensamente distribuido dentro de los límites de las latitudes 40°N y 40°S y
es altamente susceptible a temperaturas extremas y climas cálidos secos. Los
adultos pierden actividad por desecación o por debajo de 12-14°C.
Vuelan pocos
metros y pican de día o de noche en la vivienda junto a la que nacen. Cada
hembra deposita relativamente pocos huevos (aproximadamente 140) durante una
oviposición (puede haber 2 o más). Lo hace en colecciones de agua naturales o
artificiales peridomiciliarias (charcos, tanques, cubiertas, recipientes
descartables diversos, preferentemente de color oscuro) o en hoyos y cavidades
de árboles y rocas. Los huevos pueden soportar la desecación durante un año y
eclosionar tras unos 4 días de humedad.
En los últimos años se ha observado en
América un aumento de la circulación del virus de Dengue, así como también de
la incidencia de casos de Fiebre Hemorrágica. Esto se atribuye a varios
factores:
-El Dengue es una enfermedad fundamentalmente
urbana, donde el combate del vector (principal medida de control) depende de la
mano de obra y existen dificultades operacionales en las grandes ciudades
cuando se intenta poner en juego un plan de control sistemático.
-El proceso creciente de urbanización, con
aumento de la densidad poblacional en las grandes ciudades, genera mayor
posibilidad de transmisión del virus.
-La producción cada vez mayor de recipientes
descartables provee abundantes criaderos potenciales del vector.
-El aumento de los viajes aéreos y del
transporte, en general en los últimos 20 años, proporciona un mecanismo ideal
para el traslado del virus entre los centros poblacionales.
-La reinfestación de la mayor parte de
América tropical por Aedes aegypti, su resistencia a los insecticidas y la
ausencia de una vacuna eficaz para el ser humano completan el cuadro favorable
a la difusión de la infección.
En toda la América Latina y el resto de las regiones afectadas por el dengue, existen fuertes campañas para su erradicación. Aquí les va una muestra de afiches y videos empleados con el propósito de orientar a la población.
En los mapas apreciarán las regiones con dengue (1) (los puntos amarillos indican epidemia) y la distribución del Aedes aegypti en el planeta (2)
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